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    • 第二個原則,則是「看事件」,王玲雪表示,通常泛指申請理賠的事件,必須為「必要之醫療行為」,也就是在醫生同意下進行之醫療行為,才可申請理賠,有些自願性的行為,則不予理賠。例如妊娠剖腹,一般若孕婦自願希望剖腹生產,因非醫生囑咐之「必要醫療行為」,因此醫療險不予理賠,但若是因產程遲滯、嬰兒臍帶繞頸等因素,經醫生評估需剖腹生產,即符合「必要醫療行為」之條件,能提出理賠申請。

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      錠嵂保經北二營業處區經理王玲雪說,所謂「看地點」,指的是就診的院所,通常在醫療險的保單條款上,都對「醫院」設下定義。所謂「醫院」指的是按照醫療法規定,領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院,當保戶經醫師診斷其疾病或傷害於此醫院住院、治療時,醫療險才會給予理賠。

      ▲醫療險要理賠,保戶要掌握三大原則。(示意圖/資料照)

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      最後,就是「看保單條款」,近年來隨著醫療技術的進步,很多手術不需住院,只要在門診即可進行,但不是每一種醫療險都會提供門診手術理賠,有的醫療險僅同意理賠住院手術,仍未開放門診手術。

      台灣民眾平均1人有近3張的健康險保單,而「必要性醫療」是最常出現的理賠爭議原因(占12.52%),顯示民眾醫療險買多,但面臨的理賠爭議也相對較高;錠嵂保經表示,醫療險要理賠,民眾必須掌握「地點」、「事件」以及「保單條款」三原則,才有機會獲得理賠。

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      的醫院即便名氣大、收治人數多,但不符合醫院資格,實際為診所,其開出的收據,因不符合保單條款規定,因此保險公司可能會拒賠。



      對保戶來說,要如何保障自己的醫療理賠權利?錠嵂保經建議,除了要定期檢視保單,瞭解自己的保單內容,並以當時身份背景做保障的增減,在住院時,應第一時間通知自己的保險業務員,請業務員先釐清,在購買的保單中,哪些保單會理賠此次醫療。

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